...
...
...
...
Permohonan Komsen & F-2.01 Kelahiran
Tahap 1 / 4
Data Anak
NIK Anak
(*Bila ada)
Nama Anak
*
Jns Kelamin
*
PILIH...
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Anak Ke
*
Tempat Lahir
*
Tgl Lahir
*
Jam Lahir
*
Jns Kelahiran
*
Pilih...
Tunggal
Kembar 2
Kembar 3
Kembar 4
Tmpt Bersalin
*
Pilih...
RS/RB
Puskesmas
Polindes
Rumah
Penolong
*
Pilih...
Dokter
Bidan/Perawat
Dukun
Detail Data Penolong
Cari NIK
*
Ketik 16 Digit NIK...
Nama Penolong
Pekerjaan
Alamat Praktik
Berat (Kg)
*
Panjang (cm)
*
Lanjut
Data Orangtua
No. KK
*
Data Ayah
Cari NIK/Nama
*
Ketik NIK Ayah...
Nama Ayah
Tmpt/Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
Data Ibu
Cari NIK/Nama
*
Ketik NIK Ibu...
Nama Ibu
Tmpt/Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat
Kembali
Lanjut
Pelapor & Saksi
Data Pelapor
Cari NIK/Nama
*
Ketik NIK Pelapor...
Nama Pelapor
No. KK
Tmpt/Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat
No. WhatsApp
*
Saksi 1
Cari NIK/Nama
*
Ketik NIK Saksi 1...
Nama Saksi 1
No. KK
Tmpt/Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat
Saksi 2
Cari NIK/Nama
*
Ketik NIK Saksi 2...
Nama Saksi 2
No. KK
Tmpt/Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat
Kembali
Lanjut
Tanda Tangan
Silakan goreskan tanda tangan Anda pada area kotak di bawah ini.
Hapus TTD
Pastikan semua data sudah benar sebelum mengirim permohonan.
Kembali
Kirim
© 2026 Pemerintah Desa Pasirlangu.
Sistem Digitalisasi Pelayanan Publik.
